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2025年6月3日，位于北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)河西區(qū)泰河路6號的康龍化成（北京）新藥技術(shù)股份有限公司發(fā)生一起亡人事件，造成2人死亡。

近日，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)發(fā)布《經(jīng)開區(qū)“6·3”亡人事故調(diào)查報(bào)告》，披露了知名CRO企業(yè)康龍化成3個(gè)月前發(fā)生的該起安全事故調(diào)查結(jié)果。經(jīng)查，這起事故共造成兩名放大實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)操作員郭某、井某學(xué)缺氧窒息死亡。

根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因違章作業(yè)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全事故。兩名員工在本次事故中負(fù)直接責(zé)任，公司及相關(guān)責(zé)任人對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

 事故發(fā)生經(jīng)過 

經(jīng)調(diào)查，本次事故實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目DT-818為一類創(chuàng)新藥，主要用于治療強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，目前處于IND審批階段。該產(chǎn)品對氧氣敏感，終產(chǎn)品步驟操作需要控制氧含量，所用溶劑及試劑需要除氧。該項(xiàng)目一共22個(gè)步驟，其中最后5步反應(yīng)需要在北京放大實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)。

6月3日7點(diǎn)50分左右，白班生產(chǎn)操作員劉某偉發(fā)現(xiàn)兩人躺在柔性隔離器內(nèi)，將兩人頭部挪出柔性隔離器，后用走廊電話呼救。二樓人員趕往現(xiàn)場進(jìn)行施救，撥打120電話。后兩人經(jīng)搶救無效死亡。

 事故原因分析 

經(jīng)中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院技術(shù)鑒定分析：

事故直接原因?yàn)?/span>柔性隔離器內(nèi)通入氮?dú)?，?dǎo)致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業(yè)人員未采取防護(hù)措施進(jìn)入，因缺氧窒息死亡。

郭某、井某學(xué)作為放大實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)操作員，安全意識(shí)淡薄，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執(zhí)行，在進(jìn)行抽濾前的準(zhǔn)備工作時(shí)，未通過柔性隔離器的手套操作，進(jìn)入柔性隔離器內(nèi)部進(jìn)行操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故間接原因?yàn)?/span>康龍化成公司對郭某、井某學(xué)的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程督促落實(shí)不到位；安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)不到位；安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對郭某、井某學(xué)進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，造成郭某、井某學(xué)不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第 5.3 條操作使用中要求執(zhí)行，在進(jìn)行抽濾前的準(zhǔn)備工作時(shí)，未通過柔性隔離器的手套操作，進(jìn)入柔性隔離器內(nèi)部進(jìn)行操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。

柔性隔離器圖片 圖源：《經(jīng)開區(qū)“6·3”亡人事故調(diào)查報(bào)告》

 事故發(fā)生經(jīng)過 多位管理人員被罰

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況及事故原因分析，認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

此次共有10名公司及相關(guān)責(zé)任人對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其中，作為公司主要負(fù)責(zé)人，康龍化成總裁兼首席運(yùn)營官樓某強(qiáng)因未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對安全管理部門、實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督管理不到位等，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議對其處上一年年收入40%的罰款。

康龍化成中國區(qū)生產(chǎn)副總裁張某良、分管安全生產(chǎn)副總裁王某輝、放大實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)總監(jiān)陳某哲等多名人員，由于未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對安全管理部門及人員落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督管理不到位等，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建議對以上人員處上一年年收入20%-50%的罰款。

康龍化成公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位；員工教育培訓(xùn)不到位；安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位；安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)不到位；作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)有關(guān)規(guī)定，建議對康龍化成公司處30萬元以上100萬元以下罰款

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